यह मानते हुए कि एक वास्तविक मेडिक्लेम को गलत तरीके से खारिज किया गया था, रोहतक के अध्यक्ष नागेंद्र सिंह कादियान की अध्यक्षता वाले जिला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग ने एक बीमा कंपनी को ब्याज और मुआवजे के साथ 4.11 लाख रुपये से अधिक की प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया है, जिसने बाईपास हार्ट सर्जरी की है।
संगाहेरा गांव के अशोक कुमार ने शिकायत दर्ज कराई थी, जिन्होंने 27,895 रुपये का प्रीमियम चुकाने के बाद 5 लाख रुपये की बीमा राशि के साथ एक बीमा पॉलिसी खरीदी थी। यह पॉलिसी 11 अप्रैल, 2024 से 10 अप्रैल, 2025 तक वैध थी।
शिकायत के अनुसार, अशोक को अगस्त 2024 में सीने में दर्द हुआ और हृदय रोग विशेषज्ञ के पास रेफर करने से पहले शुरू में उसकी जांच की गई। बाद में उन्हें दिल्ली के एक निजी अस्पताल में भर्ती कराया गया जहां 17 अगस्त, 2024 को उनकी कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) सर्जरी हुई। वह 14 अगस्त से 22 अगस्त तक अस्पताल में भर्ती रहे और 4.11 लाख रुपये से अधिक का इलाज खर्च किया।
हालांकि, बीमा कंपनी ने उनके प्रतिपूर्ति के दावे को खारिज कर दिया, यह तर्क देते हुए कि मेडिकल रिकॉर्ड से संकेत मिलता है कि वह पॉलिसी प्राप्त करने से पहले एक पुरानी और लंबे समय से चली आ रही हृदय रोग से पीड़ित थे और यह बीमारी पहले से मौजूद बीमारी की श्रेणी में आती थी, जिसे प्रारंभिक प्रतीक्षा अवधि के दौरान कवरेज से बाहर रखा गया था।
कार्यवाही के दौरान, आयोग ने पीजीआईएमएस, रोहतक में एक इलाज कर रहे डॉक्टर द्वारा जारी किए गए स्पष्टीकरण की जांच की, जिसने स्वीकार किया कि पिछले तीन महीनों से सीने में दर्द का उल्लेख किया गया था, जो एक स्थानीय हरियाणवी अभिव्यक्ति की गलतफहमी के कारण हुई गलती थी। डॉक्टर ने स्पष्ट किया कि मरीज वास्तव में भर्ती होने से पहले केवल तीन दिनों के लिए सीने में दर्द से पीड़ित था।
आयोग ने यह भी कहा कि दिल्ली स्थित निजी अस्पताल के रिकॉर्ड और बीमाकर्ता की अपनी सतर्कता सत्यापन रिपोर्ट शिकायतकर्ता के इस रुख का समर्थन करती है कि लक्षण अस्पताल में भर्ती होने से कुछ समय पहले ही सामने आए थे। यह पाया गया कि बीमाकर्ता किसी भी पिछले उपचार रिकॉर्ड, नुस्खे या जांच रिपोर्ट का उत्पादन करने में विफल रहा था, जो यह साबित करता है कि पॉलिसी खरीदने से पहले बीमारी मौजूद थी।
यह निष्कर्ष निकालते हुए कि बीमाकर्ता पहले से मौजूद बीमारी के अस्तित्व को स्थापित करने में विफल रहा था, आयोग ने माना कि दावे को गलत तरीके से खारिज कर दिया गया था और यह कार्रवाई सेवा में कमी और अनुचित व्यापार व्यवहार के बराबर थी।
आयोग ने बीमाकर्ता को 10 फरवरी, 2025 से 9 प्रतिशत वार्षिक ब्याज के साथ चिकित्सा व्यय के लिए 4,11,724 रुपये का भुगतान करने का आदेश दिया, इसके अलावा मानसिक उत्पीड़न के मुआवजे के रूप में 5,000 रुपये और मुकदमेबाजी के खर्च के लिए 5,000 रुपये का भुगतान करने का आदेश दिया।